SUS: o sub-financiamento e a privatização

SUS: O SUB-FINANCIAMENTO E A PRIVATIZAÇÃO

Sérgio Cruz *

O momento por que passa a saúde pública no Brasil é dramático. O tema deste suplemento “O Apagão da Saúde” expressa bem a gravidade da situação vivida pelo povo brasileiro. Ineficiência, falta de medicamentos e retorno de doenças antes extintas ou sob controle. Motivado por este quadro, tomei a iniciativa de contribuir com o debate sobre como superar essa situação, apresentando algumas reflexões que venho fazendo sobre o tema para este Suplemento América do Sol, todo ele dedicado ao tema da saúde pública.

Sou de opinião que as discussões sobre como melhorar o sistema de saúde pública no Brasil não devem ter como foco uma suposta ineficiência da gestão pública. Essa forma, bastante difundida de abordagem do problema, quase sempre concluindo pelo baixo “desempenho” do sistema público e dos hospitais públicos, subestima o sub-financiamento crônico da saúde e tem, por isso, servido – intencionalmente ou não – a grupos que usam as debilidades reais do sistema para denegrir a gestão pública e defender a privatização da saúde.

Penso que as causas da superlotação dos hospitais públicos e a piora na qualidade do atendimento são muito mais complexas do que as apontadas pelas “autoridades”, muitas delas interessadas em destruir o Sistema Público de Saúde. Esses problemas não são fruto de burocracia do serviço público que causaria a “demora” na solução dos problemas dos pacientes. Não há como aumentar significativamente o desempenho clínico de uma unidade de saúde de forma isolada quando os hospitais estão sucateados, quando não há integração do sistema, quando faltam ambulatórios públicos, inexistem postos de saúde e são raros e desarticulados os programas de médicos de família. Estou de pleno acordo de que as dificuldades dos hospitais públicos são fruto exatamente da lentidão na consolidação do sistema de saúde e não pela suposta ineficiência. E isso ocorre exatamente pela inversão de prioridades, pelo descaso com a saúde, pelos contingenciamentos de verbas e pela falta de uma fonte fixa e segura de recursos para o setor. É certo que existem problemas de gestão. Mas o maior deles é a sabotagem e a desarticulação do sistema, patrocinadas, não pelos gestores públicos, mas pelos arautos da privatização infiltrados na administração do setor.

Há um detalhe importante que deve ser registrado nesse debate: os adversários da saúde pública não deixaram de existir com as conquistas da Constituinte de 88. Na verdade, após a nova Carta, eles apenas mudaram sua forma de agir e passaram a sabotar o SUS internamente. Afinal, não podemos esquecer que a luta pela criação do Sistema Único de Saúde (SUS) enfrentou monopólios poderosos. Foi, sem dúvida, uma das batalhas mais duras e difíceis que o nosso povo travou. Ela culminou, no ano de 1988, com a garantia constitucional da saúde como um “direito do cidadão e um dever do Estado”. Sem dúvida, uma grande vitória.

No entanto, infelizmente, trinta anos depois, este preceito ainda não se tornou realidade para a maioria do povo. Apesar do avanço político de 88, iniciou-se naquela mesma época uma onda neoliberal que ganhou fôlego no Brasil e no mundo. Por conta disso, vivenciamos, desde então, uma verdadeira “cruzada” contra as conquistas sociais e o patrimônio do povo brasileiro. Infelizmente, a saúde não escapou a tudo isso. Derrotados em seu intento de impedir a criação do SUS, os privatistas, como dissemos, passaram a agir para destruí-lo. E são exatamente os gestores públicos, tão criticados por suas debilidades – muitas delas reais – um dos setores que seguem lutando e defendendo a saúde pública.

NEOLIBERALISMO

No geral, a partir do governo Collor e FHC, o discurso era uníssono: diminuir o Estado, privatizar, demitir funcionários públicos, para “aumentar a eficiência”. Nos governos do PT pouca coisa mudou. Mudou o discurso, mas a prática continuou a mesma. Na saúde, em particular, três armas foram utilizadas contra o SUS: a imposição do sub-financiamento crônico, a sabotagem da consolidação do sistema e a orquestração contra a gestão pública. Os dados do grau de sub-financiamento a que foi submetido o sistema de saúde, revelam o quanto ainda falta lutarmos em favor do SUS.

E é bom que se diga que não lutamos por um Sistema de Saúde Público no qual Estados e Municípios são abandonados à própria sorte, sem recursos federais e sem diretrizes muito bem definidas e controladas nacionalmente. Diretrizes adaptadas às características próprias de cada região, é claro. Em suma, o que é necessário é um SUS federalizado, com carreira de Estado e verbas federais e não um falso municipalismo que, apesar das boas intenções, apresentou como resultado uma destruição de serviços de excelência sem a construção de nada em seu lugar.

De acordo com o relatório da OMS, o Brasil está entre os 24 países que menos destinam recursos à Saúde. No ano 2000, o país designava 4,1% do orçamento nacional para esta área. A partir de 2003 houve um crescimento, levando esta porcentagem a 8,6%, porém, esse número ainda representa menos da metade da média mundial, de 13,9%. E, mesmo assim, já 2013 esse percentual destinado à saúde já havia retornado a 3,6% do PIB e seguiu nesse patamares até os dias atuais. Em países desenvolvidos, cerca de 16,7% do orçamento vai para a Saúde. Em 2011, a Lei Orçamentária da União destinou R$ 77 bilhões para o Ministério da Saúde. No entanto, este montante representa menos de 2% do PIB projetado para 2011. Em 2015 esse percentual estava em 1,7% do PIB. O percentual mínimo estabelecido pela OMS para países com a saúde universalizada é que sejam gastos pelo menos 6% do PIB com a saúde pública. Somando-se os investimentos estaduais e municipais, os recursos públicos nos últimos anos não chegam a 3,6% do PIB.

No total, incluindo o que as famílias gastam com atendimento privado, o Brasil gasta 8,4% do PIB em saúde. Números que aparentemente colocariam o país no patamar de nações como Holanda (8,9%), Noruega (8,9%), Itália (8,7%), Inglaterra (8,4%), Espanha (8,5%) e Austrália (8,9%). Só que, deste total, 58% é consumido no setor privado. E apenas 42% ficam na saúde pública. Países que possuem um sistema universal de saúde como o nosso devem necessariamente apresentar um predomínio dos gastos públicos. O gasto per capita em saúde no Brasil é de US$ 837, mas no setor público ele é de R$ 390. Esse número chega a US$ 2.671 na Espanha, US$ 2.686 na Itália, US$ 2.992 no Reino Unido e US$ 3.357 na Austrália. Em relação ao orçamento previsto para 2011, só 3,64% são destinados para a saúde pública, enquanto a previsão de gastos com juros reais no ano é de 8,63% (R$ 169.870.725.435,00), ou seja, mais do dobro do que é destinado para a saúde.

O Estado, apesar de ficar com apenas 42% do total gasto em saúde, atende 80% da população, cerca de 160 milhões de pessoas. Enquanto isso, o setor privado, que movimenta quase 60% do total dos recursos, o faz no atendimento de apenas 20% da população. É por essas e por outras, que deve ser muito fácil a tão decantada “gestão privada”. Mas, em que pese a escassez de recursos públicos, as estatísticas de atendimentos do SUS são avassaladoras, quando comparadas com o setor privado. Certamente temos que avançar bastante na qualidade da gestão do SUS. Mas é necessário reconhecer que a gestão pública da saúde, nas condições em que ela se desenvolve, é, no mínimo, heroica.

Os hospitais gerais do país estão lotados e com dificuldades porque os recursos para a saúde são insuficientes no geral e, para a atenção primária, são ridículos. Apenas 30% do orçamento da saúde é destinado à atenção primária. É fato inquestionável que, com esses recursos, não pode haver postos de saúde, médicos de família, unidades de pronto atendimento e ambulatórios na quantidade necessária para atender as necessidades crescentes da população.

Mesmo a relação leito/pacientes, que no Brasil se aproxima da taxa considerada adequada, 2,5 e 3 leitos para cada mil habitantes, não expressa a realidade do país. Este índice inclui milhares de leitos privados, quase todos inacessíveis à grande maioria da população. Os leitos conveniados do SUS também são insuficientes e vêm diminuindo. Só na Região Metropolitana de São Paulo, 15 hospitais privados conveniados ao SUS fecharam as portas nos últimos cinco anos. Segundo o IBGE, entre 2005 e 2009 o país perdeu 11 mil leitos de hospitais. E, nos anos posteriores essa tendência prosseguiu. No mesmo período, enquanto os leitos particulares diminuíram 5,1%, os do SUS aumentaram 2,6% – não foi suficiente.

PRIVATIZAÇÃO

Para agravar a situação, em grandes cidades brasileiras, como São Paulo, Rio de Janeiro, Salvador, e outras, as unidades de saúde pública, por conta da capitulação à campanha de difamação contra a gestão pública, estão sendo entregues diretamente a grupos privados. As Organizações Sociais (OSs) que assumem essas unidades passam a adotar a lógica privada. Os governos, tanto do PSDB quanto do PT, PMDB e outros adotaram essa privatização disfarçada como modelo de gestão. Essas OSs visam o lucro e não trabalham com “portas inteiramente abertas”, viram “referência” e não realizam mais procedimentos complexos e dispendiosos. E, mais, conforme denúncia divulgada recentemente, 80% das OSs, “gestoras” privadas da saúde, não prestam contas dos recursos recebidos. Um verdadeiro escândalo. Já os hospitais que se mantêm públicos, permanecem com suas portas abertas e seguem sendo rigorosamente controlados. Geralmente atendem as emergências 24 horas. Acolhem todos os casos que chegam em sua porta, e, evidentemente, permanecem lotados. Muitas vezes, na maioria das regiões, o pronto-socorro do SUS é a única alternativa de atendimento à população num raio de muitos e muitos quilômetros.

A falta de recursos e de investimentos na atenção primária, somada ao “fechamento” das portas das unidades administradas por OSs, acaba forçando a população a procurar as emergências. É por isso que elas estão se tornando inviáveis. Qualquer um sabe que a grande maioria dos pacientes que procura atendimento nos PSs dos grandes hospitais poderia ter seu problema resolvido em unidades de atenção primária. Cerca de 80 a 90% dos atendimentos são de casos leves. Somente 10% a 20% deles precisam realmente de intervenção emergencial. E, com as emergências lotadas, as vagas nas enfermarias também desaparecem. Não há como evitar isso. Essas vagas são ocupadas tanto pelos pacientes emergenciais como pelos doentes de ambulatório. Por mais que se agilizem internações e altas, as enfermarias desses hospitais não têm como atender a demanda.

E se não bastasse essa situação, surgem agora as imorais “duas portas”, criadas em hospitais públicos do país. Nascidas nas entranhas da “gestão privada”, elas trazem como consequência dificuldades cada vez maiores para a referência e a contra referência dos pacientes e também para a realização de exames complementares. Isso desarticula o sistema. Os pacientes do SUS passam a esperar em filas cada vez maiores para conseguir internações e exames. No Incor de SP, por exemplo – onde essa imoralidade virou até lei – para um paciente do SUS conseguir um exame demora meses, enquanto para o paciente particular ou de convênio tudo é feito na hora. Internação, então, nem se fala.

São esses, a meu ver, os principais problemas que devem ser enfrentados nos debates e nos fóruns de decisão sobre a saúde pública no Brasil. Enfatizar a falta de verbas e a falta de prioridade na saúde. Barrar a destruição do SUS, impedir sua privatização e derrotar os sabotadores incrustados no interior do sistema. Seguir defendendo o fortalecimento do Estado e da saúde pública. Transferir recursos da especulação para garantir o necessário aumento das verbas para a saúde. Essas são, em minha opinião, as bandeiras que garantirão o fortalecimento do SUS e viabilizarão a humanização real da saúde no Brasil. Certamente, com o aprofundamento dessas discussões, estaremos em condições de avançar muito também no tão almejado aperfeiçoamento da gestão pública em saúde.

*Médico Assistente do Hospital Universitário da USP

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