O pânico amarelo de 2018 e a monopolização privatista da Saúde Pública: à guisa de introdução

O pânico amarelo de 2018 e a monopolização privatista da Saúde Pública: à guisa de introdução

CARLOS LOPES

No momento em que escrevemos, as mortes pela febre amarela, desde janeiro de 2017, já chegavam a 60 em São Paulo (de 165 casos confirmados e 364 casos notificados), 36 mortos em Minas Gerais (de 81 casos confirmados e 244 casos notificados) e 11 no Rio de Janeiro (de 32 casos confirmados).

A distribuição desses casos de febre amarela – nos três Estados mais populosos e supostamente mais ricos do país – era variável: em MG, quase metade se localizava na Região Metropolitana de Belo Horizonte; em São Paulo, a maior parte estava em um município próximo à capital, Mairiporã; no Rio, os casos foram registrados em Teresópolis, Valença, Nova Friburgo, Miguel Pereira, Petrópolis, Duas Barras, Vassouras, Sumidouro, Cantagalo, Paraíba do Sul e Carmo.

Mesmo o Boletim Epidemiológico do Ministério da Saúde, que, em geral, é mais lento no registro de casos e óbitos, registrava, no último dia 30, terça-feira, 228 mortos por febre amarela, desde julho de 2016 (de um total de 681 casos confirmados).

Infelizmente, não é só isso.

Em 2016 e 2017, houve 842 mortes por dengue e 389 mortes devido a chikungunya.

No mesmo período, os “casos prováveis” (isto é, diagnosticados clinicamente e não descartados por exame de sangue) de dengue atingiram 3.172.311 (três milhões, 172 mil e 311 pessoas), os de chikungunya, 463.619 (463 mil e 619 pessoas) e os de zika, 233.659 (233 mil e 659 pessoas).

Quanto à última doença, existe outra tragédia: até 7 de dezembro de 2017, havia 3.037 crianças nascidas com microcefalia e outras “alterações no crescimento e desenvolvimento” relacionadas à infecção, além de 2.903 casos suspeitos, ainda em investigação.

Todos esses dados estão no Boletim Epidemiológico, do Ministério da Saúde, Volume 49, N° 2/2018 e Volume 49, Nº 3/2018.

SUBVENÇÕES

É algo ridículo, no momento, criticar a população porque acorre às filas e se revolta quando há falta de vacina. Todo mundo sabe que a febre amarela tem uma alta letalidade (um sanitarista mineiro falou numa taxa de letalidade de 44%; achei que era um exagero, pois a morte de 44% dos atingidos por uma doença é coisa incomum; a gripe espanhola, em seu pior momento, apresentava uma letalidade de 8%. Mas não é um exagero. Talvez os dados do sanitarista estejam até mesmo subestimados: o próprio Ministério da Saúde registra que “no período de 1980 a 2004” a taxa de letalidade da febre amarela esteve em 51%).

No momento, não há quem defenda – exceto loucos, mas, certamente, não os “loucos de todo o gênero”, como se dizia antigamente – que ainda existe um Sistema Único de Saúde no país.

A situação epidemiológica que procuramos esboçar – muito brevemente e de maneira extremamente incompleta – é uma demonstração das consequências da destruição das instituições públicas de Saúde, desde a Constituinte de 1988.

Nesse sentido, foi especialmente saliente o papel dos governos Fernando Henrique, Lula e Dilma – com seu prolongamento, mais degenerado ainda, o governo Temer.

Como disse o professor Nelson Rodrigues dos Santos, presidente do Instituto de Direito Sanitário Aplicado (IDISA), a essência da política desses governos, em relação ao SUS, consistiu (e consiste) em “drástico desfinanciamento federal, desinvestimento e precarização do trabalho público, com transformação do setor privado complementar em substitutivo do setor público”.

Ao mesmo tempo, aponta o professor, esses governos concederam “fortes e crescentes subvenções públicas ao mercado de planos privados de saúde, cooptando para esse mercado as camadas sociais médias, incluindo os trabalhadores sindicalizados e as centrais sindicais. Foi a lógica e a estratégia dominante de desviar o rumo do Estado de Bem-Estar Social universalista para o rumo do Estado neoliberal, submisso ao mercado no campo dos direitos sociais”.

Quanto, especificamente, aos governos do PT, “o desempenho das gestões Lula e Dilma, no que tocou às políticas públicas universalistas, ao contrário do almejado na histórica campanha eleitoral de 2002, segue essa mesma lógica e estratégia: permanece o referido ‘núcleo duro’, que barrou todas as iniciativas de repor pelo menos parte do desfinanciamento do SUS e impôs a PEC 358/2013, que reduziu mais ainda a parcela federal. Continuou a elevação das subvenções públicas ao mercado de planos privados de saúde (MP 619/2013), patrocinou financiamentos extremamente facilitados para ampliação dos hospitais próprios das empresas de planos privados e de hospitais privados sofisticados, e abriu o mercado assistencial privado ao capital estrangeiro (MP 656/2014)” (cf. Nelson Rodrigues dos Santos: “Núcleo duro” dos governos Lula e Dilma barrou todas as iniciativas para repor o desfinanciamento do SUS).

É claro que, com essa política, era inevitável que a situação sanitária do Brasil piorasse – e chegasse à beira do caos, se é que já não estamos nele.

MICRÓBIO E VETOR

Em 1903, nomeado, no governo Rodrigues Alves, Diretor-geral da Saúde Pública (não havia Ministério da Saúde, criado em 1953, pelo presidente Getúlio Vargas), Oswaldo Cruz combateu a febre amarela, conseguiu erradicá-la do Rio de Janeiro, então capital do país – e, apesar de tudo o mais que fez, seu prestígio imenso foi devido, sobretudo, ao combate à febre amarela.

Não havia vacina contra a febre amarela. Nem um cartel de três ou quatro multinacionais explorando a doença para vender vacinas ao governo, sempre com sobrepreço.

Como disse um historiador da Saúde, “a febre amarela constituiu-se na grande mediadora para a entrada da microbiologia e da medicina tropical no campo da saúde pública no Brasil (Rodrigo Cesar da Silva Magalhães, “Febre amarela, microbiologia e as origens da medicina tropical no Brasil”, XIV Encontro Regional da Anpuh-Rio, julho/2010).

Aqui, é bom lembrar que, nessa época, ainda permanecia a polêmica sobre a causa (a “etiologia”) das, assim chamadas, doenças tropicais: “No plano conceitual, embora as doutrinas da microbiologia estivessem ganhando uma crescente adesão, a ciência médica nacional permanecia imersa em polêmicas e incertezas sobre os micróbios” (idem).

Foi o sucesso de Oswaldo Cruz na erradicação da febre amarela – uma doença que existia no Rio de Janeiro desde 1849 – que consolidou a microbiologia, no Brasil, como um campo de estudo essencial para o enfrentamento das doenças epidêmicas.

[Há uma outra polêmica que, em parte (mas somente em parte), é sobreposta a essa: aquela dos “higienistas”, cuja abordagem, desde a segunda metade do século XIX, estava em melhorar as condições de higiene – basicamente, de moradia e saneamento – e aqueles que, como Oswaldo Cruz, centravam sua abordagem no combate ao micróbio e ao vetor (o mosquito Aedes aegypti). Na verdade, ao mesmo tempo que Oswaldo Cruz colocava em campo a legião dos mata-mosquitos, o prefeito Pereira Passos e seu lugar-tenente, Paulo de Frontin, realizavam uma alteração radical nas condições higiênicas do centro do Rio, através do famoso “bota-abaixo”, pelo qual, e pela força, em três anos o prefeito conseguiu “desalojar milhares de pessoas de suas habitações e remover para mais de mil estabelecimentos comerciais, demolir, no todo ou parcialmente, cerca de dois mil prédios […] promovendo, ao mesmo tempo, mil outras [obras]de ordem diversa, tendentes ao saneamento e embelezamento de uma cidade extensíssima, que conta em seu seio cerca de um milhão de habitantes” (as palavras são do sanitarista Aureliano Portugal em 1906, cit. por Jaime Benchimol, “Reforma urbana e Revolta da Vacina na cidade do Rio de Janeiro”, in “O Brasil Republicano Vol. 1 – O Tempo do Liberalismo Excludente”, org. Jorge Ferreira e Lucilia de Almeida Neves Delgado, 3ª ed., Civilização Brasileira, 2008, p. 233).]

ALGUMAS FLORES

A questão, logo, é: se na República Velha, período pouco brilhante da História do Brasil, Oswaldo Cruz – com seus colegas e discípulos – conseguiu sucesso no combate à febre amarela, sem dispor de qualquer vacina, apenas combatendo o vetor, o mosquito, por que hoje estamos nessa situação triste, sinistra e apavorante?

Numa reunião no Ministério da Saúde, um dos autores que reunimos neste suplemento fez essa pergunta aos responsáveis pelo combate, não propriamente à febre amarela, mas à dengue. A resposta foi que Oswaldo Cruz recorreu a métodos autoritários, que hoje não são mais aceitáveis.

Aparentemente, a autoridade citada regredira àquele liberalismo que, no início do século XX, pregara, em oposição à vacinação obrigatória contra a varíola, o direito do cidadão se infectar…

Mas, não. É pior. O resultado desse tipo de concepção é culpar a população pelos males que cabe ao poder público combater. Assim, a dona de casa que irriga seu vaso de antúrios, deve ser a verdadeira responsável (para não dizer, culpada) pelas epidemias.

Porém, isso é quanto à dengue, em que ainda não há vacina.

Vejamos então, outra justificativa para o atual estado de coisas, uma teoria que ouvimos há algum tempo, segundo a qual, hoje, é impossível eliminar tal ou qual mosquito. Não entendemos exatamente por que hoje é assim, mas houve até uma senhora, devidamente diplomada e com mais de um título, que postulou a criação de terríveis desequilíbrios ecológicos, se o Aedes desaparecesse.

Nada disso é brincadeira, leitor. Nós queríamos que fosse, mas não é. Por mais absurdas que aparentem ser, são racionalizações para, ideologicamente, justificar uma situação cuja causa é a destruição das instituições públicas de saúde, devido a uma política antinacional, antipopular, e, portanto, antidemocrática.

Ninguém mais parece lembrar-se do escândalo causado por José Serra, quando ministro da Saúde, ao demitir cinco mil mata-mosquitos.

MEMÓRIA

Os trabalhos que publicamos neste suplemento são, bem entendido, uma contribuição à discussão. Nem todos apresentam o mesmo ponto de vista – e é bom que assim seja.

Mas uma constatação é clara: saúde (ou seja, a vida) não admite sua transformação em mercadoria.

Principalmente, quando nem de mercado se trata, mas de monopólios privados – e dos mais cruéis.

Em um dos textos que o leitor poderá encontrar aqui, Eduardo Costa fala das “trambiclínicas” da Baixada Fluminense como uma das origens dos monopólios que, depois, seriam cevados nos governos Fernando Henrique, Lula e Dilma.

É verdade, tanto assim que a Amil, até ser desnacionalizada, mantinha sua sede na cidade de Duque de Caxias, RJ.

Permitam, então, os leitores, uma lembrança da época de acadêmico de medicina, integrante da célebre turma da URFJ/1977, da qual saíram desde uma atriz laureada até um ministro da Saúde.

Eu fazia parte dos alunos mais pobres da turma; entre estes, havia, também, um que chegou a ser uma das principais autoridades do país na área do combate a uma doença específica. Dividíamos, de vez em quando, plantões nessas clínicas da Baixada. Ganhava-se muito pouco, mas ganhava-se alguma coisa, o que era importante, para quem não conseguia ter dinheiro para comprar os livros que os professores recomendavam.

Um dia, durante um plantão, uma paciente entrou em trabalho de parto. Devido às condições da paciente, recomendei uma cesariana. As atendentes de enfermagem (havia duas) olharam para mim com alguma pena: ninguém se atrevia a levar essa recomendação até a dona da clínica. Sendo assim, peguei o telefone e falei com ela. A resposta foi, literalmente: “ela não tem dinheiro para pagar uma cesárea”. E desligou. Acrescento, sem entrar nos detalhes, que, depois de algum sofrimento (da parturiente, e, também, meu), a criança nasceu saudável. E eu nunca mais dei um plantão naquelas “clínicas”.

Esse é o espírito da privatização do atendimento de Saúde. Essa dona de clínica apenas era mais “grossa” do que são hoje alguns almofadinhas que dirigem planos de saúde. Fora a casca, o resto é igual.

GIGANTES

O trabalho de Eduardo Costa – aqui apresentamos apenas uma condensação – tem muitos méritos, como o de abordar a destruição do patrimônio acumulado pela Saúde Pública no Brasil ao longo de décadas (SESP, SUCAM, os Serviços Nacionais – Tuberculose, Lepra, etc., todos desapareceram).

Para mim, especialmente, foi grata a referência a duas grandes figuras: Carlos Gentile de Mello e Mário Magalhães, dois gigantes do humanismo e da medicina nacionais.

Conheci Gentile de Mello por suas excepcionais conferências, inclusive algumas para a minha própria turma na UFRJ.

Mas o Dr. Mário Magalhães, eu conheceria em circunstâncias especiais: convidado por Nise da Silveira – sua esposa – para jantar em sua casa. Nem mesmo a minha alergia a pelo de gato (havia muitos gatos na casa do Dr. Mário e da Drª Nise), fez com que eu deixasse de fascinar-me pela conversa.

Era, em especial, um adversário do pedantismo. Detestava aquele tipo de suposto intelectual da Saúde que era incapaz de fazer uma sutura num corte na testa de uma criança ou levar em conta, no planejamento, os rolos de papel higiênico que tal ou qual lugar necessitavam.

Ele gostava mais do povo que da teoria.

INVESTIMENTOS

Eduardo Costa questiona, em seu trabalho, o próprio fundamento do SUS, no momento de sua criação.

Na época – isto é, durante a Constituinte – alguns de nós questionávamos o suposto modelo italiano que, também supostamente, se queria importar. Minha própria crítica tinha como foco a municipalização do modelo e resumia-se, naquela época, ao seguinte: “o Brasil não é a Itália, país que somente se unificou em 1861, com uma longa tradição de cidades-estado; toda a tradição da Saúde, no Brasil, é, sobretudo, federal”.

Não ia muito além disso. Parecia-me que a municipalização, por várias razões – algumas elencadas por Eduardo Costa – não podia dar certo.

A verdade é que, sob o aspecto do financiamento, a municipalização serviu para espremer os municípios e desviar verbas federais da Saúde para os juros. Veja-se este quadro dos gastos com Saúde:

É fácil perceber a retração das verbas federais – e, depois de 2013, pior ainda. Enquanto isso, os orçamentos municipais estão arcando com uma parcela acima de 30% no financiamento do SUS, apesar dos municípios receberem 18 ou 19% da arrecadação de impostos e contribuições, enquanto a União recebe 54% dessa arrecadação (cf. MF/STN, “Balanço do Setor Público Nacional”, 2016, p. 19).

Porém, estou de acordo com Eduardo Costa em que a revindicação por mais verbas para a Saúde necessita ser precisada: mais dinheiro para quê e para onde.

Mas – e Eduardo estará, com certeza, também de acordo – não existe lógica em um sistema ou serviço público no qual os investimentos públicos e gastos de custeio públicos são secundários em relação aos gastos privados:

Reparemos que, nessa tabela, o Brasil somente está acima dos EUA, que nunca pretenderam ter um sistema público de saúde – no máximo, alguns serviços públicos incluídos no Medicaid, destinados a quem não tem dinheiro para pagar um plano privado de saúde.

O conjunto dos dados sobre o financiamento, a sabotagem da saúde pública e a sua relação com a privatização, isto é, o neoliberalismo, são analisados pelo Dr. Sérgio Cruz, do Hospital Universitário da USP, neste suplemento.

CONSTITUIÇÃO

Durante a Constituinte, a ideia da maioria dos profissionais que participaram das discussões – não somente em Brasília, mas em todo o país – era que o setor privado, em Saúde, deveria ser restringido e exclusivamente nacional.

Havia, também, a constatação de que seria muito difícil – provavelmente impossível – com a correlação de forças existente na Constituinte, aprovar a estatização completa do setor.

Daí, a redação dada ao artigo 199 da Constituição (os grifos são nossos):

Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.

  • 1º – As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos.
  • É vedada a destinação de recursos públicos para auxílios ou subvenções às instituições privadas com fins lucrativos.
  • É vedada a participação direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros na assistência à saúde no País, salvo nos casos previstos em lei.
  • 4º A lei disporá sobre as condições e os requisitos que facilitem a remoção de órgãos, tecidos e substâncias humanas para fins de transplante, pesquisa e tratamento, bem como a coleta, processamento e transfusão de sangue e seus derivados, sendo vedado todo tipo de comercialização.

Está absolutamente claro que o sentido do texto é restritivo.

O único comentário a fazer é que esse texto, sobretudo nos últimos tempos, tem sido absolutamente desrespeitado, apesar de continuar a ser o texto da Constituição.

Como notam os Drs. Roberto Bittencourt e Ana Maria Costa, em artigo que aqui publicamos, até mesmo aprovou-se, no governo Dilma, uma lei específica (Lei nº 13.019/2014), para que o capital estrangeiro possa monopolizar  “a exploração da rede hospitalar brasileira, inclusive hospitais filantrópicos, assim como a área de pesquisa, de planejamento familiar e de prestação de serviços de saúde por empresas”.

Além disso, é evidente que a política dos últimos governos não foi restringir a iniciativa privada a uma função complementar ao setor público, sob contratos ou convênios com o SUS.

Pelo contrário, sua política foi a de tornar o setor privado – basicamente, os planos de saúde – principal e usar o setor público para descarregar despesas que o setor privado deveria arcar.

É isso o que explica a nomeação, pelo então presidente Lula, de uma diretoria da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) inteiramente dominada pelos executivos de planos de Saúde. Como, na época (2009) denunciou o Conselho Nacional de Saúde:

O Plenário do Conselho Nacional de Saúde (…) vem manifestar a sua discordância com as indicações para a diretoria da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS dos senhores Maurício Ceschin e Leandro Reis Tavares. O primeiro foi diretor da Qualicorp e da Medial e o segundo diretor da Amil. Juntamente com o senhor Alfredo Cardoso, atual diretor da ANS e também ex-diretor da Amil, conformam uma maioria na diretoria da ANS, que é de 5 membros.

Neste momento, em que se vinham conseguindo progressos, embora tímidos, na regulamentação dos planos de saúde coletivos – que representam 77% do total de planos de saúde – e onde acontecem os abusos mais flagrantes por parte das operadoras de planos de saúde contra os direitos dos trabalhadores e dos consumidores, repassar aos planos de saúde o controle da ANS, ou seja, a regulamentação do setor e a fiscalização de si próprios é um grave retrocesso que precisa ser corrigido com urgência.

Plenário do Conselho Nacional de Saúde.”

Infelizmente, não era apenas um erro, mas a política daquele governo – e dos dois seguintes. Por isso, o retrocesso jamais foi corrigido.

ORGANIZAÇÕES ANTISSOCIAIS

Uma lenda – no pior sentido da palavra, aquele que faz fronteira com a vigarice – é que a privatização da Saúde redunda em mais eficiência com menores custos para a coletividade.

Quanto à eficiência, dispensamo-nos de demonstrar qualquer coisa sobre isso: basta o desastre atual.

Quanto aos menores custos, a Drª Jussara Baptista demonstra, nos seus textos deste suplemento, exatamente o contrário.

A entrega de próprios públicos – hospitais e outras unidades de saúde construídas e aparelhadas com o dinheiro da população – a entes privados, impropriamente denominados “OS” (organizações sociais), tem sido a pedra de toque do reacionarismo em saúde, desde o governo Fernando Henrique. Embora, essa forma de privatização da saúde não seja um apanágio apenas do PSDB – vide, por exemplo, a última administração petista na Prefeitura de São Paulo.

É bastante interessante o artigo da Drª Jussara. É inevitável concluir que estamos diante de uma extorsão do Estado – ou seja, da população, que paga, através dos impostos, duas vezes mais (sendo otimista)  por um serviço tremendamente pior.

As restrições orçamentárias – aquelas da mal chamada “lei de responsabilidade fiscal”, e, agora, as do pacote de Meirelles – forçam administrações a ir nessa direção, pois aquilo que se gasta com uma OS, via de regra, as Prefeituras e Estados estão proibidos de gastar com suas próprias instituições, se as mantiverem públicas.

Numa síntese panorâmica, o Dr. Jorge Venancio, do Conselho Nacional de Saúde – e presidente da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) – aborda a relação da política de Saúde com a política geral, isto é, com seu aspecto fundamental, a política econômica.

Este é, sucintamente, o conteúdo do nosso suplemento.

Para o leitor, talvez não seja uma leitura tranquila. Mas, sem dúvida, será enriquecedora, na medida em que é um suplemento sobre o que precisamos mudar na política de saúde. Aqui, temos os caminhos, que vêm da crítica àquilo com que não podemos continuar, sob pena de definhamento nacional e humano.

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